Text einzeilig
Halter des Fahrzeugs:
Anrede
Auswahlmöglichkeit
Herr
Frau
Firma
Herr Dipl.-Ing.
Frau Dipl.-Ing.
Herr Dr.
Frau Dr.
Herr Prof.
Frau Prof.
Herr und Frau
Familie
Fräulein
Divers
Vorname
Nachname
Eigentuemer / Firma
(bitte Kaufvertrag / Fahrzeugrechnung einreichen!)
Straße
Hausnummer
Adresszusatz 1
Postleitzahl
Ort
Telefon
Mailadresse Unfallmelder
Bankverbindung für Entschädigungen
Kontoinhaber
IBAN Inhaber
Vorsteuerabzug (ist das Fahrzeug auf eine Firma angemeldet?)
ja
nein
Fahrer zum Unfallzeitpunkt
Mobiltelefon
Kennzeichen des verunfallten Fahrzeugs
Fahrzeugtyp Unfallmelder
Fabrikalt Unfallmelder
Fahrzeug geleast über (Bank, Vertrag)
Fahrzeug finanziert über (Bank, Vertrag)
Reparatur
ja
nein
Totalschaden
ja
nein
SV/Gutachten
ja
nein
Sachverständige
Werkstatt
Mietwagen
ja
nein
Nutzungsausfall
ja
nein
Mietwagenfirma
Haftpflichtversicherung
Vollkasko
ja
nein
Vollkasko SB
Teilkasko
ja
nein
Teilkasko SB
Rechtsschutzversicherung
Halter Gegner
Fahrer Gegner
Fabrikat Gegner
Fahrzeugtyp Gegner
Kennzeichen Gegner
Gegner versichert bei
Gegner Versicherungsnummer
Schadennummer
Unfallort
Unfallhergang
Fahrzeugschaden
Datei Upload
Unfalltag
Unfallzeitpunkt
Zeugen
Polizeistation
aufnehmender Polizist
Tagebuchnummer
behandelnde Ärzte und Kliniken
Abschleppunternehmen
E-Mail für Unfallmeldung (info@msn-gmbh.de) eingeben !!!
Meldeort
Datum Unfallmeldung
Senden-Button